Le Coll\u00e8ge royal des obst\u00e9triciens et gyn\u00e9cologues a r\u00e9cemment publi\u00e9 de nouvelles directives sur l\u2019investigation et les soins des femmes victimes de fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition.<\/p>\n
La fausse couche est d\u00e9finie comme la perte spontan\u00e9e de grossesse avant que le f\u0153tus n\u2019atteigne la viabilit\u00e9. Le terme inclut donc toutes les pertes de grossesse \u00e0 partir du moment de la conception jusqu\u2019\u00e0 24 semaines de gestation. Il existe deux types de fausses couches : sporadiques et r\u00e9currentes.<\/p>\n
Les fausses couches sporadiques sont souvent le r\u00e9sultat d\u2019anomalies chromosomiques f\u0153tales al\u00e9atoires. Son incidence augmente avec l\u2019\u00e2ge et peut toucher entre 10 % et 50 % des femmes \u00e2g\u00e9es respectivement de 20 \u00e0 45 ans.<\/p>\n
En revanche, les fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition ont traditionnellement \u00e9t\u00e9 d\u00e9finies comme trois fausses couches ou plus affectant environ seulement 1% des femmes. Plusieurs caract\u00e9ristiques sugg\u00e8rent que les fausses couches r\u00e9currentes sont une entit\u00e9 clinique distincte plut\u00f4t que seulement trois fausses couches sporadiques accidentelles survenant par hasard: i) le risque de fausse couche d\u2019une femme est directement li\u00e9 aux r\u00e9sultats des grossesses ant\u00e9rieures, ii) l\u2019incidence moyenne observ\u00e9e des fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition est plus \u00e9lev\u00e9e que ce \u00e0 quoi on pourrait s\u2019attendre par le seul hasard, et iii) Contrairement aux fausses couches sporadiques, les fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition ont tendance \u00e0 se produire m\u00eame si le f\u0153tus n\u2019a pas d\u2019anomalies chromosomiques.<\/p>\n
Le moment de se lancer dans une s\u00e9rie compl\u00e8te d\u2019investigations a toujours fait l\u2019objet de d\u00e9bats parmi les cliniciens. L\u2019American Society for Reproductive Medicine (ASRM)<\/a> a utilis\u00e9 le terme de perte de grossesse r\u00e9currente et a recommand\u00e9 une \u00e9valuation clinique apr\u00e8s deux pertes de grossesse cliniques au premier trimestre. La Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne pour la reproduction humaine et l\u2019embryologie (ESHRE)<\/a> a conclu avec une d\u00e9finition de deux ou plusieurs pertes de grossesse, dans sa ligne directrice de 2017.<\/p>\n Par cons\u00e9quent, m\u00eame si les fausses couches r\u00e9currentes ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finies comme trois fausses couches ou plus au premier trimestre, les cliniciens sont encourag\u00e9s \u00e0 utiliser leur discr\u00e9tion clinique pour recommander une \u00e9valuation approfondie apr\u00e8s deux fausses couches du premier trimestre, s\u2019il y a un soup\u00e7on que les fausses couches sont de nature pathologique et non sporadique (par exemple si une femme a eu une perte de grossesse avec un test pr\u00e9natal non invasif normal ou un caryotype).<\/p>\n 1. Facteurs \u00e9pid\u00e9miologiques<\/strong><\/p>\n L\u2019avancement de l\u2019\u00e2ge maternel est associ\u00e9 \u00e0 une diminution du nombre et de la qualit\u00e9 des ovocytes restants, ce qui entra\u00eene des taux plus \u00e9lev\u00e9s d\u2019aneuplo\u00efdie chez les embryons f\u00e9cond\u00e9s. Le risque de fausse couche li\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e2ge pour les femmes s\u2019est av\u00e9r\u00e9 \u00eatre: 15% \u00e0 30-34 ans, 25% \u00e0 35-39 ans, 51% \u00e0 40-44 ans et 93% \u00e0 45 ans ou plus.<\/p>\n Des taux de fausses couches plus \u00e9lev\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9s chez les hommes \u00e2g\u00e9s de plus de 40 ans, bien que beaucoup moins prononc\u00e9s par rapport \u00e0 l\u2019effet de l\u2019augmentation de l\u2019\u00e2ge maternel.<\/p>\n Le risque de fausse couche sporadique est accru chez les femmes qui fument, qui consomment cinq boissons alcoolis\u00e9es ou plus par semaine (environ 10 unit\u00e9s \/ semaine), qui ont un apport \u00e9lev\u00e9 en caf\u00e9ine et chez celles qui ont un IMC inf\u00e9rieur \u00e0 19 ou sup\u00e9rieur \u00e0 25.<\/p>\n 2. Thrombophilie<\/strong><\/p>\n 2.1. Acquis<\/p>\n Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est d\u00e9fini comme l\u2019association entre les anticorps antiphospholipides (aPL) (anticoagulant lupique, anticorps anticardiolipine [aCL] et anticorps antib\u00eata-2-glycoprot\u00e9ine-I) et l\u2019issue d\u00e9favorable de la grossesse (y compris les fausses couches r\u00e9currentes) ou la thrombose vasculaire.<\/p>\n 2.2. H\u00e9rit\u00e9<\/p>\n Les thrombophilies h\u00e9r\u00e9ditaires, y compris la mutation du facteur V Leiden, les d\u00e9ficits en prot\u00e9ines C et S, le d\u00e9ficit en antithrombine et la mutation du g\u00e8ne de la prothrombine, sont des causes \u00e9tablies de thrombose syst\u00e9mique. Cependant, les thrombophilies h\u00e9r\u00e9ditaires ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 impliqu\u00e9es comme une cause possible dans les fausses couches r\u00e9currentes et les complications tardives de la grossesse, le m\u00e9canisme pr\u00e9sum\u00e9 \u00e9tant la thrombose du flux sanguin entre l\u2019ut\u00e9rus et le placenta.<\/p>\n 3. Facteurs g\u00e9n\u00e9tiques<\/strong><\/p>\n Les anomalies chromosomiques structurelles parentales sont associ\u00e9es \u00e0 des fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition. Les anomalies chromosomiques f\u0153tales restent cependant la cause la plus fr\u00e9quente de fausses couches sporadiques et de fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition. Une \u00e9tude a montr\u00e9 que les fausses couches apr\u00e8s un traitement de procr\u00e9ation assist\u00e9e ont des taux d\u2019anomalies cytog\u00e9n\u00e9tiques similaires aux fausses couches sporadiques.<\/p>\n 4. Facteurs anatomiques<\/strong><\/p>\n L\u2019incidence des anomalies ut\u00e9rines cong\u00e9nitales (principalement les ut\u00e9rus sept\u00e9s et bicornes) semble \u00eatre plus \u00e9lev\u00e9e chez les femmes hypofertiles (8,0%), chez les femmes pr\u00e9sentant des fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition (13,3%) et chez les femmes pr\u00e9sentant \u00e0 la fois une hypofertilit\u00e9 et une fausse couche (24,5%).<\/p>\n La pr\u00e9sence de myomes, de polypes de l\u2019endom\u00e8tre et d\u2019adh\u00e9rences intra-ut\u00e9rines est connue pour affecter la fertilit\u00e9 \u00e0 des degr\u00e9s divers. Par cons\u00e9quent, il semble raisonnable de recommander une gestion similaire \u00e0 celle de la population g\u00e9n\u00e9rale.<\/p>\n L\u2019insuffisance cervicale, ainsi que l\u2019infection et les anomalies ut\u00e9rines cong\u00e9nitales semblent \u00eatre les principaux contributeurs \u00e0 la fausse couche du deuxi\u00e8me trimestre.<\/p>\n 5. Facteurs endocriniens<\/strong><\/p>\n Les troubles endocriniens maternels syst\u00e9miques tels que le diab\u00e8te sucr\u00e9 et les maladies thyro\u00efdiennes ont \u00e9t\u00e9 associ\u00e9s \u00e0 une fausse couche. Les femmes atteintes de diab\u00e8te qui ont des taux \u00e9lev\u00e9s d\u2019h\u00e9moglobine A1c au cours du premier trimestre sont \u00e0 risque de fausse couche et de malformation f\u0153tale. Cependant, un diab\u00e8te sucr\u00e9 bien contr\u00f4l\u00e9 n\u2019est pas un facteur de risque de fausse couche \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition, pas plus que le dysfonctionnement thyro\u00efdien trait\u00e9.<\/p>\n Au contraire, l\u2019incidence de l\u2019hypothyro\u00efdie subclinique (d\u00e9finie \u00e0 cette occasion comme une TSH sup\u00e9rieure \u00e0 2,5 mUI\/l), du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), ainsi que des d\u00e9s\u00e9quilibres en prolactine ont tous \u00e9t\u00e9 associ\u00e9s \u00e0 un risque accru de fausse couche.<\/p>\n 6. Facteurs immunitaires<\/strong><\/p>\n Il y a eu beaucoup de d\u00e9bats autour de l\u2019association de plusieurs facteurs immunitaires tels que les all\u00e8les HLA, les cytokines et la densit\u00e9 des cellules NK avec les fausses couches r\u00e9currentes. Aucune conclusion coh\u00e9rente ne peut \u00eatre tir\u00e9e et des recherches suppl\u00e9mentaires sont n\u00e9cessaires pour \u00e9valuer la contribution de tout ce qui pr\u00e9c\u00e8de aux fausses couches r\u00e9currentes.<\/p>\n 7. Infections<\/strong><\/p>\n La pr\u00e9sence de vaginose bact\u00e9rienne au cours du premier trimestre de la grossesse a \u00e9t\u00e9 signal\u00e9e comme un facteur de risque de fausse couche et de naissance pr\u00e9matur\u00e9e. Une m\u00e9ta-analyse a montr\u00e9 une augmentation statistiquement significative des fausses couches au deuxi\u00e8me trimestre. Cependant, les preuves d\u2019une association avec la fausse couche du premier trimestre sont incoh\u00e9rentes.<\/p>\n L\u2019endom\u00e9trite chronique a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 impliqu\u00e9e dans les fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition, bien que les crit\u00e8res diagnostiques restent controvers\u00e9s. Une \u00e9tude a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que l\u2019incidence de l\u2019endom\u00e9trite chronique chez les femmes ayant des fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition \u00e9tait de 10,8%, soit deux fois plus que celle des femmes fertiles (5,0%).<\/p>\n 8. Facteurs masculins<\/strong><\/p>\n Plusieurs param\u00e8tres du sperme se sont av\u00e9r\u00e9s plus faibles chez les hommes subissant des fausses couches r\u00e9currentes par rapport aux t\u00e9moins. Les donn\u00e9es sont plus coh\u00e9rentes en ce qui concerne l\u2019association entre les param\u00e8tres anormaux de l\u2019ADN des spermatozo\u00efdes tels que la fragmentation de l\u2019ADN des spermatozo\u00efdes et les fausses couches.<\/p>\n 1. Thrombophilie<\/strong><\/p>\n Les femmes ayant des fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition devraient se voir proposer des tests de thrombophilie acquise, en particulier pour les anticorps anticoagulants et anticardiolipine, avant la grossesse. Les femmes ayant fait une fausse couche au deuxi\u00e8me trimestre peuvent se voir proposer des tests de d\u00e9pistage du facteur V Leiden, de la mutation du g\u00e8ne de la prothrombine et du d\u00e9ficit en prot\u00e9ine S.<\/p>\n 2. G\u00e9n\u00e9tique<\/strong><\/p>\n Une analyse cytog\u00e9n\u00e9tique doit \u00eatre propos\u00e9e sur les tissus de grossesse de la troisi\u00e8me ou des fausses couches et des couches ult\u00e9rieures et dans toute fausse couche du deuxi\u00e8me trimestre. En cas de fausse couche r\u00e9currente, le caryotypage du sang p\u00e9riph\u00e9rique parental doit \u00eatre effectu\u00e9 pour les couples chez lesquels le test des tissus de grossesse rapporte une anomalie chromosomique structurelle d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9e. Le caryotypage parental peut \u00eatre propos\u00e9 lorsque l\u2019analyse du tissu de grossesse est infructueuse ou lorsqu\u2019il n\u2019y a pas de tissu de grossesse disponible pour le test.<\/p>\n 3. Anatomique<\/strong><\/p>\n Les femmes pr\u00e9sentant des fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition devraient se voir proposer une \u00e9valuation des anomalies ut\u00e9rines cong\u00e9nitales, id\u00e9alement avec une \u00e9chographie 3D.<\/p>\n 4. Endocrinien<\/strong><\/p>\n Les femmes ayant des fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition devraient se voir proposer des tests de la fonction thyro\u00efdienne et une \u00e9valuation des anticorps anti-peroxydase thyro\u00efdienne (TPO).<\/p>\n 5. Immunis\u00e9<\/strong><\/p>\n Les femmes ayant des fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition ne devraient pas se voir syst\u00e9matiquement proposer un d\u00e9pistage immunologique (tel que HLA, cytokine et tests de cellules NK), en dehors d\u2019un contexte de recherche.<\/p>\n 6. Infections<\/strong><\/p>\n Les femmes ayant des fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition ne devraient pas se voir offrir syst\u00e9matiquement un d\u00e9pistage des infections en dehors du contexte de la recherche. Il n\u2019y a pas d\u2019association coh\u00e9rente entre les tests d\u2019infection, le traitement associ\u00e9 et les fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition.<\/p>\n 7. Hommes<\/strong><\/p>\n Les couples ayant des fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition ne devraient pas se voir proposer syst\u00e9matiquement des tests d\u2019ADN de spermatozo\u00efdes en dehors du contexte de la recherche. Bien qu\u2019il semble y avoir une association entre la fragmentation de l\u2019ADN des spermatozo\u00efdes et la fausse couche, il n\u2019y a pas encore d\u2019essais prospectifs d\u00e9montrant de meilleurs r\u00e9sultats avec l\u2019intervention.<\/p>\n 8. Modifications du mode de vie<\/strong><\/p>\n Le changement de mode de vie est li\u00e9 \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration des r\u00e9sultats. Il devrait \u00eatre conseill\u00e9 aux femmes ayant des fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition de maintenir un IMC entre 19 kg \/ m2 et 25 kg \/ m2, de cesser de fumer, de limiter leur consommation d\u2019alcool et de limiter la caf\u00e9ine \u00e0 moins de 200 mg \/ jour.<\/p>\n Tous les r\u00e9sultats doivent \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9s par des cliniciens ayant une expertise sp\u00e9cifique dans le domaine. Les options de traitement comprennent:<\/p>\n En ce qui concerne les facteurs de risque tels que les anomalies ut\u00e9rines acquises, les d\u00e9s\u00e9quilibres immunitaires et les facteurs masculins, une approche individualis\u00e9e doit \u00eatre faite par l\u2019expert.<\/p>\n Une proportion importante des cas de fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition restent inexpliqu\u00e9s, malgr\u00e9 une enqu\u00eate d\u00e9taill\u00e9e. Ces femmes et leurs partenaires peuvent \u00eatre rassur\u00e9s que le pronostic pour une grossesse future r\u00e9ussie avec des soins de soutien seuls est de l\u2019ordre de 75%. Un soutien psychologique id\u00e9alement dans le cadre d\u2019une clinique d\u00e9di\u00e9e aux fausses couches r\u00e9currentes a un effet b\u00e9n\u00e9fique.<\/p>\n <\/p>\n If you would like to speak with a expert to learn more about how we can help, then please click below to get started.<\/p>\nFacteurs de risque de fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition<\/h3>\n
Quelles sont les investigations recommand\u00e9es?<\/h3>\n
Options de traitement<\/h3>\n
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Fausses couches r\u00e9currentes inexpliqu\u00e9es<\/h3>\n
Souhaitez-vous en savoir plus sur la fa\u00e7on dont nous pouvons aider avec les fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition?<\/h3>\n