إرشادات جديدة للإجهاض المتكرر

نشرت الكلية الملكية لأطباء النساء والتوليد مؤخرا إرشادات جديدة حول فحص ورعاية النساء المصابات بالإجهاض المتكرر.

التعاريف

يعرف الإجهاض بأنه فقدان تلقائي للحمل قبل أن يصل الجنين إلى البقاء. وبالتالي فإن المصطلح يشمل جميع خسائر الحمل من وقت الحمل حتى 24 أسبوعا من الحمل. هناك نوعان من الإجهاض: متقطع ومتكرر.

غالبا ما يكون الإجهاض المتقطع نتيجة لتشوهات كروموسومات الجنين العشوائية. يزداد حدوثه مع تقدم العمر وقد يؤثر على ما بين 10٪ و 50٪ من النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 20 و 45 عاما على التوالي.

على النقيض من ذلك ، تم تعريف الإجهاض المتكرر تقليديا على أنه ثلاث حالات إجهاض أو أكثر تؤثر على حوالي 1٪ فقط من النساء. تشير العديد من الميزات إلى أن الإجهاض المتكرر هو كيان سريري متميز وليس مجرد ثلاث حالات إجهاض متفرقة عرضية تحدث عن طريق الصدفة: يرتبط خطر إجهاض المرأة ارتباطا مباشرا بنتائج الحمل السابق ، ب) متوسط حدوث الإجهاض المتكرر المرصود أعلى مما هو متوقع بالصدفة وحدها ، و على عكس الإجهاض المتقطع ، يميل الإجهاض المتكرر إلى الحدوث حتى لو لم يكن لدى الجنين تشوهات كروموسومية.

لطالما كان وقت الشروع في سلسلة كاملة من التحقيقات موضع نقاش بين الأطباء. استخدمت الجمعية الأمريكية للطب التناسلي (ASRM) مصطلح فقدان الحمل المتكرر وأوصت بالتقييم السريري بعد خسارتين سريريتين للحمل في الثلث الأول من الحمل. خلصت الجمعية الأوروبية للتكاثر البشري وعلم الأجنة (ESHRE) إلى تعريف فقدان حملين أو أكثر ، في إرشاداتها لعام 2017.

لذلك ، حتى لو تم تعريف الإجهاض المتكرر على أنه ثلاث حالات إجهاض أو أكثر في الثلث الأول من الحمل ، يتم تشجيع الأطباء على استخدام تقديرهم السريري للتوصية بتقييم مكثف بعد إجهاضين في الثلث الأول من الحمل ، إذا كان هناك شك في أن حالات الإجهاض مرضية وليست ذات طبيعة متقطعة (على سبيل المثال إذا كانت المرأة قد فقدت الحمل مع اختبار ما قبل الولادة العادي غير الجراحي أو النمط النووي).

عوامل الخطر للإجهاض المتكرر

1. العوامل الوبائية

يرتبط تقدم عمر الأم بانخفاض في كل من عدد ونوعية البويضات المتبقية ، مما يؤدي إلى ارتفاع معدلات اختلال الصيغة الصبغية في الأجنة المخصبة. وجد أن خطر الإجهاض المرتبط بالعمر بالنسبة للنساء هو: 15٪ في 30-34 سنة ، 25٪ في 35-39 سنة ، 51٪ في 40-44 سنة ، و 93٪ في 45 سنة أو أكثر.

وقد ثبت ارتفاع معدلات الإجهاض للرجال الذين تزيد أعمارهم عن 40 عاما ، على الرغم من أنها أقل وضوحا بكثير عند مقارنتها بتأثير زيادة عمر الأم.

يزداد خطر الإجهاض المتقطع لدى النساء المدخنات ، اللائي يستهلكن خمسة مشروبات كحولية أو أكثر في الأسبوع (حوالي 10 وحدات / أسبوع) ، اللائي يتناولن كميات كبيرة من الكافيين ، وفي أولئك الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم أقل من 19 ، أو أكثر من 25.

2. أهبة التخثر

2.1. المكتسبه

تعرف متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS) بأنها الارتباط بين الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (aPL) (مضادات التخثر الذئبة والأجسام المضادة لمضادات الكارديوليبين [aCL] والأجسام المضادة لمضادات بيتا -2-بروتين سكري I) ونتائج الحمل السلبية (بما في ذلك الإجهاض المتكرر) أو تجلط الأوعية الدموية.

2.2. موروث

أهبة التخثر الموروثة ، بما في ذلك طفرة العامل الخامس لايدن ، ونقص البروتين C و S ، ونقص مضاد الثرومبين وطفرة جين البروثرومبين ، هي أسباب ثابتة للتخثر الجهازي. ومع ذلك ، فقد تورطت أهبة التخثر الموروثة أيضا كسبب محتمل للإجهاض المتكرر ومضاعفات الحمل المتأخر مع الآلية المفترضة هي تجلط تدفق الدم بين الرحم والمشيمة.

3. العوامل الوراثية

ترتبط تشوهات الكروموسومات الهيكلية الأبوية بالإجهاض المتكرر. على الرغم من أن تشوهات الكروموسومات الجنينية تظل السبب الأكثر شيوعا لكل من الإجهاض المتقطع والإجهاض المتكرر. أظهرت دراسة أن حالات الإجهاض بعد العلاج الإنجابي المساعد لها معدلات من التشوهات الوراثية الخلوية مماثلة للإجهاض المتقطع.

4. العوامل التشريحية

يبدو أن حدوث تشوهات الرحم الخلقية (بشكل رئيسي الحاجز والرحم ثنائي القرن) أعلى في النساء دون الخصوبة (8,0٪) ، وفي النساء المصابات بالإجهاض المتكرر (13,3٪) ، وفي النساء اللائي يعانين من ضعف الخصوبة والإجهاض (24,5٪).

من المعروف أن وجود الورم العضلي والأورام الحميدة في بطانة الرحم والالتصاقات داخل الرحم يؤثر على الخصوبة بدرجات متفاوتة. لذلك ، يبدو من المعقول التوصية بإدارة مماثلة لإدارة عامة السكان.

يبدو أن قصور عنق الرحم ، إلى جانب العدوى والتشوهات الرحمية الخلقية ، من العوامل الرئيسية المساهمة في إجهاض الثلث الثاني من الحمل.

5. عوامل الغدد الصماء

ارتبطت اضطرابات الغدد الصماء النفاسية الجهازية مثل داء السكري وأمراض الغدة الدرقية بالإجهاض. النساء المصابات بداء السكري اللواتي لديهن مستويات عالية من الهيموغلوبين A1C في الأشهر الثلاثة الأولى معرضات لخطر الإجهاض وتشوه الجنين. ومع ذلك ، فإن داء السكري الذي يتم التحكم فيه جيدا ليس عامل خطر للإجهاض المتكرر ، ولا يتم علاج ضعف الغدة الدرقية.

على العكس من ذلك ، فإن حدوث قصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي (في هذه المناسبة يعرف بأنه TSH أكثر من 2.5 mIU / l) ، ومتلازمة المبيض المتعدد الكيسات (PCOS) ، وكذلك اختلالات البرولاكتين كلها مرتبطة بزيادة خطر الإجهاض.

6. العوامل المناعية

كان هناك الكثير من الجدل حول ارتباط العديد من العوامل المناعية مثل أليلات HLA والسيتوكينات وكثافة الخلايا القاتلة الطبيعية مع الإجهاض المتكرر. لا يمكن استخلاص استنتاجات متسقة وهناك حاجة إلى مزيد من البحث لتقييم مساهمة كل ما سبق في الإجهاض المتكرر.

7. الالتهابات

تم الإبلاغ عن وجود التهاب المهبل الجرثومي في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل كعامل خطر للإجهاض والولادة المبكرة. أظهر التحليل التلوي زيادة ذات دلالة إحصائية في حالات الإجهاض في الثلث الثاني من الحمل. ومع ذلك ، فإن الأدلة على الارتباط بالإجهاض في الأثلوث الأول غير متسقة.

كما تورط التهاب بطانة الرحم المزمن في الإجهاض المتكرر ، على الرغم من أن معايير التشخيص لا تزال مثيرة للجدل. وجدت دراسة أن حدوث التهاب بطانة الرحم المزمن لدى النساء المصابات بالإجهاض المتكرر كان 10.8٪ ، أعلى مرتين من النساء الخصبات (5.0٪).

8. العوامل الذكورية

تم العثور على العديد من معايير الحيوانات المنوية لتكون أقل في الرجال الذين يعانون من الإجهاض المتكرر مقابل الضوابط. البيانات أكثر اتساقا فيما يتعلق بالارتباط بين معلمات الحمض النووي للحيوانات المنوية غير الطبيعية مثل تجزئة الحمض النووي للحيوانات المنوية والإجهاض.

ما هي التحقيقات الموصى بها؟

1. أهبة التخثر

يجب أن يعرض على النساء المصابات بالإجهاض المتكرر اختبار أهبة التخثر المكتسبة ، وخاصة الأجسام المضادة لمضادات التخثر الذئبة ومضادات الكارديوليبين ، قبل الحمل. قد يعرض على النساء المصابات بالإجهاض في الثلث الثاني من الحمل اختبار العامل الخامس لايدن وطفرة جين البروثرومبين ونقص البروتين S.

2. الوراثية

يجب تقديم التحليل الوراثي الخلوي على أنسجة الحمل للإجهاض الثالث واللاحق وفي أي إجهاض في الثلث الثاني من الحمل. في حالات الإجهاض المتكرر ، يجب إجراء التنميط النووي للدم المحيطي للوالدين للأزواج الذين يشير اختبار أنسجة الحمل إلى وجود خلل هيكلي غير متوازن في الكروموسومات. قد يتم تقديم التنميط النووي للوالدين عندما يكون اختبار أنسجة الحمل غير ناجح أو عندما لا يكون هناك نسيج حمل متاح للاختبار.

3. التشريحية

يجب أن تقدم للنساء المصابات بالإجهاض المتكرر تقييما للتشوهات الرحمية الخلقية ، من الناحية المثالية باستخدام الموجات فوق الصوتية 3D.

4. الغدد الصماء

يجب أن تقدم للنساء المصابات بالإجهاض المتكرر اختبارات وظائف الغدة الدرقية وتقييم الأجسام المضادة لبيروكسيديز الغدة الدرقية (TPO).

5. المناعة

لا ينبغي أن يعرض على النساء المصابات بالإجهاض المتكرر الفحص المناعي بشكل روتيني (مثل اختبارات HLA والسيتوكين والخلايا القاتلة الطبيعية) ، خارج سياق البحث.

6. الالتهابات

لا ينبغي أن يعرض على النساء المصابات بالإجهاض المتكرر فحص العدوى بشكل روتيني خارج سياق البحث. هناك نقص في الارتباط المتسق بين اختبار العدوى والعلاج المرتبط به والإجهاض المتكرر.

7. ذكر

لا ينبغي أن يعرض على الأزواج الذين يعانون من الإجهاض المتكرر بشكل روتيني اختبار الحمض النووي للحيوانات المنوية خارج سياق البحث. على الرغم من أنه يبدو أن هناك ارتباطا بين تكسر الحمض النووي للحيوانات المنوية والإجهاض ، إلا أنه لا توجد حتى الآن أي تجارب مستقبلية تظهر نتائج محسنة مع التدخل.

8. تعديلات نمط الحياة

يرتبط التغيير في نمط الحياة بتحسين النتائج. يجب نصح النساء المصابات بالإجهاض المتكرر بالحفاظ على مؤشر كتلة الجسم بين 19 كجم / م 2 و 25 كجم / م 2 ، والإقلاع عن التدخين ، والحد من استهلاك الكحول والحد من الكافيين إلى أقل من 200 ملغ / يوم.

خيارات العلاج

يجب تفسير جميع النتائج من قبل الأطباء ذوي الخبرة المحددة في المنطقة. تشمل خيارات العلاج ما يلي:

• الوقاية من التخثر (مع الأسبرين بالاشتراك مع الهيبارين) لأهبة التخثر
• العلاج الإنجابي المساعد مع الاختبار الجيني قبل الزرع للعوامل الوراثية
• استئصال الحاجز الرحمي بالمنظار لتشوهات الرحم الخلقية
• مكملات هرمون الغدة الدرقية للنساء المصابات بقصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي المعتدل (TSH أكثر من 4 mIU / l)
• يجب النظر في مكملات البروجستيرون في النساء المصابات بالإجهاض المتكرر اللائي يعانين من نزيف في الحمل المبكر

فيما يتعلق بعوامل الخطر مثل تشوهات الرحم المكتسبة والاختلالات المناعية والعوامل الذكورية ، يجب أن يتخذ الخبير نهجا فرديا.

الإجهاض المتكرر غير المبرر

لا تزال نسبة كبيرة من حالات الإجهاض المتكرر غير مفسرة ، على الرغم من التحقيقات التفصيلية. يمكن طمأنة هؤلاء النساء وشركائهن بأن تشخيص الحمل المستقبلي الناجح مع الرعاية الداعمة وحدها هو في حدود 75٪. الدعم النفسي بشكل مثالي في إعداد عيادة مخصصة للإجهاض المتكرر له تأثير مفيد.

 

هل ترغبين في معرفة المزيد حول كيف يمكننا المساعدة في الإجهاض المتكرر؟

إذا كنت ترغب في التحدث مع خبير NOW-fertility لمعرفة المزيد حول كيف يمكننا المساعدة ، فالرجاء النقر أدناه للبدء.