Il Royal College of Obstetricians and Gynecologists ha recentemente pubblicato nuove linee guida sull’indagine e la cura delle donne con aborto spontaneo ricorrente.
Definizioni
L’aborto spontaneo è definito come la perdita spontanea della gravidanza prima che il feto raggiunga la vitalità. Il termine include quindi tutte le perdite di gravidanza dal momento del concepimento fino alle 24 settimane di gestazione. Esistono due tipi di aborto spontaneo: sporadico e ricorrente.
L’aborto spontaneo sporadico è spesso il risultato di anomalie cromosomiche fetali casuali. La sua incidenza aumenta con l’età e può interessare tra il 10% e il 50% delle donne di età compresa tra 20 e 45 anni rispettivamente.
Al contrario, l’aborto spontaneo ricorrente è stato tradizionalmente definito come tre o più aborti che colpiscono circa solo l’1% delle donne. Diverse caratteristiche suggeriscono che l’aborto spontaneo ricorrente è un’entità clinica distinta piuttosto che solo tre aborti sporadici incidentali che si verificano per caso: i) il rischio di aborto spontaneo di una donna è direttamente correlato agli esiti di precedenti gravidanze, ii) l’incidenza media osservata di aborti ricorrenti è superiore a quanto ci si aspetterebbe per caso, e iii) a differenza dell’aborto spontaneo sporadico, l’aborto spontaneo ricorrente tende a verificarsi anche se il feto non ha anomalie cromosomiche.
Il tempo di intraprendere una serie completa di indagini è sempre stato oggetto di dibattito tra i medici. L’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) ha usato il termine perdita di gravidanza ricorrente e ha raccomandato la valutazione clinica dopo due perdite cliniche di gravidanza del primo trimestre. La Società europea per la riproduzione umana e l’embriologia (ESHRE) ha concluso con una definizione di due o più perdite di gravidanza, nella sua linea guida del 2017.
Pertanto, anche se l’aborto spontaneo ricorrente è stato definito come tre o più aborti del primo trimestre, i medici sono incoraggiati a usare la loro discrezione clinica per raccomandare una valutazione approfondita dopo due aborti del primo trimestre, se vi è il sospetto che gli aborti siano di natura patologica e non sporadica (ad esempio se una donna ha avuto una perdita di gravidanza con un normale test prenatale non invasivo o cariotipo).
Fattori di rischio per aborto spontaneo ricorrente
1. Fattori epidemiologici
L’avanzare dell’età materna è associato a un declino sia del numero che della qualità degli ovociti rimanenti, con conseguente aumento dei tassi di aneuploidia negli embrioni fecondati. Il rischio correlato all’età di aborto spontaneo per le donne è risultato essere: 15% a 30-34 anni, 25% a 35-39 anni, 51% a 40-44 anni e 93% a 45 o più anni.
Tassi di aborto spontaneo più elevati sono stati dimostrati per gli uomini di età superiore ai 40 anni, anche se molto meno pronunciati rispetto all’effetto dell’aumento dell’età materna.
Il rischio di aborto spontaneo sporadico è aumentato nelle donne che fumano, che consumano cinque o più bevande alcoliche a settimana (circa 10 unità / settimana), che hanno un’elevata assunzione di caffeina e in quelle con un BMI inferiore a 19 o superiore a 25.
2. Trombofilia
2.1. Acquisitato
La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è definita come l’associazione tra anticorpi antifosfolipidi (aPL) (lupus anticoagulante, anticorpi anticardiolipina [aCL] e anticorpi antibeta-2-glicoproteina-I) e esito avverso della gravidanza (incluso aborto spontaneo ricorrente) o trombosi vascolare.
2.2. Ereditato
Le trombofilie ereditarie, tra cui la mutazione del fattore V di Leiden, i deficit di proteina C e S, il deficit di antitrombina e la mutazione del gene della protrombina, sono cause accertate di trombosi sistemica. Tuttavia, le trombofilie ereditarie sono state anche implicate come possibile causa di aborti ricorrenti e complicanze della gravidanza tardiva con il presunto meccanismo di trombosi del flusso sanguigno tra l’utero e la placenta.
3. Fattori genetici
Le anomalie cromosomiche strutturali dei genitori sono associate ad aborto spontaneo ricorrente. Le anomalie cromosomiche fetali rimangono tuttavia la causa più comune sia di aborto spontaneo sporadico che di aborto spontaneo ricorrente. Uno studio ha dimostrato che gli aborti spontanei dopo il trattamento di riproduzione assistita hanno tassi di anomalie citogenetiche simili agli aborti sporadici.
4. Fattori anatomici
L’incidenza di anomalie uterine congenite (principalmente uteri settati e bicorni) sembra essere maggiore nelle donne subfertili (8,0%), nelle donne con aborto spontaneo ricorrente (13,3%) e nelle donne che soffrono sia di subfertilità che di aborto spontaneo (24,5%).
È noto che la presenza di miomi, polipi endometriali e aderenze intrauterine influisce sulla fertilità in vari gradi. Pertanto, sembra ragionevole raccomandare una gestione simile a quella della popolazione generale.
L’insufficienza cervicale, insieme all’infezione e alle anomalie uterine congenite sembrano essere i principali contributori dell’aborto spontaneo del secondo trimestre.
5. Fattori endocrini
I disturbi endocrini materni sistemici come il diabete mellito e le malattie della tiroide sono stati associati ad aborto spontaneo. Le donne con diabete che hanno alti livelli di emoglobina A1c nel primo trimestre sono a rischio di aborto spontaneo e malformazione fetale. Tuttavia, il diabete mellito ben controllato non è un fattore di rischio per l’aborto spontaneo ricorrente, né viene trattata la disfunzione tiroidea.
Al contrario, l’incidenza di ipotiroidismo subclinico (in questa occasione definito come TSH superiore a 2,5 mIU / l), sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), così come gli squilibri della prolattina sono stati tutti collegati ad un aumentato rischio di aborto spontaneo.
6. Fattori immunitari
C’è stato molto dibattito sull’associazione di diversi fattori immunitari come gli alleli HLA, le citochine e la densità delle cellule NK con aborto spontaneo ricorrente. Non è possibile trarre conclusioni coerenti e sono necessarie ulteriori ricerche per valutare il contributo di tutto quanto sopra all’aborto spontaneo ricorrente.
7. Infezioni
La presenza di vaginosi batterica nel primo trimestre di gravidanza è stata riportata come fattore di rischio per aborto spontaneo e parto pretermine. Una meta-analisi ha mostrato un aumento statisticamente significativo degli aborti spontanei del secondo trimestre. Tuttavia, le prove di un’associazione con l’aborto spontaneo del primo trimestre sono incoerenti.
L’endometrite cronica è stata anche implicata nell’aborto spontaneo ricorrente, sebbene i criteri diagnostici rimangano controversi. Uno studio ha rilevato che l’incidenza di endometrite cronica nelle donne con aborto spontaneo ricorrente era del 10,8%, due volte superiore a quella delle donne fertili (5,0%).
8. Fattori maschili
Diversi parametri spermatici sono risultati inferiori negli uomini che soffrono di aborti ricorrenti rispetto ai controlli. I dati sono più coerenti per quanto riguarda l’associazione tra parametri anomali del DNA spermatico come la frammentazione del DNA spermatico e l’aborto spontaneo.
Quali sono le indagini consigliate?
1. Trombofilia
Alle donne con aborto spontaneo ricorrente dovrebbe essere offerto il test per la trombofilia acquisita, in particolare per gli anticorpi anticoagulanti e anticardiolipina lupus, prima della gravidanza. Alle donne con aborto spontaneo del secondo trimestre può essere offerto il test per il fattore V Leiden, la mutazione del gene della protrombina e il deficit di proteina S.
2. Genetica
L’analisi citogenetica deve essere offerta sul tessuto della gravidanza del terzo e dei successivi aborti spontanei e in qualsiasi aborto spontaneo del secondo trimestre. In caso di aborto spontaneo ricorrente, il cariotipo del sangue periferico dei genitori deve essere eseguito per le coppie in cui il test del tessuto della gravidanza riporta un’anomalia cromosomica strutturale squilibrata. Il cariotipo parentale può essere offerto quando il test del tessuto della gravidanza non ha successo o quando non c’è tessuto di gravidanza disponibile per il test.
3. Anatomico
Alle donne con aborto spontaneo ricorrente dovrebbe essere offerta una valutazione per anomalie uterine congenite, idealmente con ecografia 3D.
4. Endocrino
Alle donne con aborto spontaneo ricorrente dovrebbero essere offerti test di funzionalità tiroidea e valutazione per gli anticorpi della perossidasi tiroidea (TPO).
5. Immune
Alle donne con aborto spontaneo ricorrente non dovrebbe essere offerto di routine lo screening immunologico (come HLA, citochine e test delle cellule NK), al di fuori di un contesto di ricerca.
6. Infezioni
Alle donne con aborto spontaneo ricorrente non dovrebbe essere offerto di routine lo screening delle infezioni al di fuori del contesto di ricerca. C’è una mancanza di associazione coerente tra test di infezione, trattamento associato e aborto spontaneo ricorrente.
7. Maschio
Alle coppie con aborto spontaneo ricorrente non dovrebbe essere offerto di routine il test del DNA spermatico al di fuori del contesto di ricerca. Sebbene sembri esserci un’associazione tra frammentazione del DNA spermatico e aborto spontaneo, non ci sono ancora studi prospettici che dimostrino risultati migliori con l’intervento.
8. Modifiche dello stile di vita
Il cambiamento nello stile di vita è legato a risultati migliori. Le donne con aborto spontaneo ricorrente devono essere avvisate di mantenere un BMI tra 19 kg / m2 e 25 kg / m2, smettere di fumare, limitare il consumo di alcol e limitare la caffeina a meno di 200 mg / die.
Opzioni di trattamento
Tutti i risultati dovrebbero essere interpretati da medici con competenze specifiche nell’area. Le opzioni di trattamento includono:
- tromboprofilassi (con aspirina in combinazione con eparina) per la trombofilia
- Trattamento di riproduzione assistita con test genetici preimpianto per fattori genetici
- Resezione isteroscopica del setto per anomalie uterine congenite
- supplementazione di tiroxina per le donne con ipotiroidismo subclinico moderato (TSH più di 4 mIU / l)
- La supplementazione di progestinico deve essere presa in considerazione nelle donne con aborto spontaneo ricorrente che presentano sanguinamento all’inizio della gravidanza
Per quanto riguarda i fattori di rischio come anomalie uterine acquisite, squilibri immunitari e fattori maschili, un approccio individualizzato dovrebbe essere fatto dall’esperto.
Aborto spontaneo ricorrente inspiegabile
Una percentuale significativa di casi di aborto spontaneo ricorrente rimane inspiegabile, nonostante un’indagine dettagliata. Queste donne e i loro partner possono essere rassicurati sul fatto che la prognosi per una futura gravidanza di successo con la sola terapia di supporto è nella regione del 75%. Il supporto psicologico idealmente nell’ambito di una clinica dedicata all’aborto spontaneo ricorrente ha un effetto benefico.
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