El Royal College of Obstetricians and Gynecologists ha publicado recientemente una nueva guía sobre la investigación y el cuidado de las mujeres con aborto espontáneo recurrente.
Definiciones
El aborto espontáneo se define como la pérdida espontánea del embarazo antes de que el feto alcance la viabilidad. Por lo tanto, el término incluye todas las pérdidas del embarazo desde el momento de la concepción hasta las 24 semanas de gestación. Hay dos tipos de aborto espontáneo: esporádico y recurrente.
El aborto espontáneo esporádico es a menudo el resultado de anomalías cromosómicas fetales aleatorias. Su incidencia aumenta con la edad y puede afectar entre el 10% y el 50% de las mujeres de 20 a 45 años respectivamente.
Por el contrario, el aborto espontáneo recurrente se ha definido tradicionalmente como tres o más abortos espontáneos que afectan aproximadamente solo al 1% de las mujeres. Varias características sugieren que el aborto espontáneo recurrente es una entidad clínica distinta en lugar de solo tres abortos esporádicos incidentales que ocurren por casualidad: i) el riesgo de aborto espontáneo de una mujer está directamente relacionado con los resultados de embarazos anteriores, ii) la incidencia promedio observada de aborto espontáneo recurrente es más alta de lo que se esperaría solo por casualidad, y iii) a diferencia del aborto espontáneo esporádico, el aborto espontáneo recurrente tiende a ocurrir incluso si el feto no tiene anomalías cromosómicas.
El momento de embarcarse en una serie completa de investigaciones siempre ha sido un tema de debate entre los médicos. La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) ha utilizado el término pérdida recurrente del embarazo y ha recomendado la evaluación clínica después de dos pérdidas clínicas del embarazo en el primer trimestre. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) ha concluido con una definición de dos o más pérdidas de embarazo, en su guía de 2017.
Por lo tanto, incluso si el aborto espontáneo recurrente se ha definido como tres o más abortos espontáneos en el primer trimestre, se recomienda a los médicos que utilicen su discreción clínica para recomendar una evaluación exhaustiva después de dos abortos espontáneos en el primer trimestre, si existe la sospecha de que los abortos espontáneos son de naturaleza patológica y no esporádica (por ejemplo, si una mujer ha tenido una pérdida de embarazo con una prueba prenatal no invasiva normal o cariotipo).
Factores de riesgo para el aborto espontáneo recurrente
1. Factores epidemiológicos
El avance de la edad materna se asocia con una disminución tanto en el número como en la calidad de los ovocitos restantes, lo que resulta en mayores tasas de aneuploidía en los embriones fertilizados. Se ha encontrado que el riesgo de aborto espontáneo relacionado con la edad para las mujeres es: 15% a los 30-34 años, 25% a los 35-39 años, 51% a los 40-44 años y 93% a los 45 años o más.
Se han demostrado tasas más altas de aborto espontáneo para hombres mayores de 40 años, aunque mucho menos pronunciadas en comparación con el efecto del aumento de la edad materna.
El riesgo de aborto espontáneo esporádico aumenta en las mujeres que fuman, que consumen cinco o más bebidas alcohólicas por semana (aproximadamente 10 unidades / semana), que tienen un alto consumo de cafeína y en aquellas con un IMC inferior a 19 o más de 25.
2. Trombofilia
2.1. Adquirido
El síndrome antifosfolípido (SAF) se define como la asociación entre los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina [aCL] y anticuerpos antibeta-2-glicoproteína-I) y el resultado adverso del embarazo (incluido el aborto espontáneo recurrente) o la trombosis vascular.
2.2. Heredado
Las trombofilias hereditarias, incluida la mutación del factor V Leiden, las deficiencias de proteínas C y S, la deficiencia de antitrombina y la mutación del gen de la protrombina, son causas establecidas de trombosis sistémica. Sin embargo, las trombofilias hereditarias también se han implicado como una posible causa en el aborto espontáneo recurrente y las complicaciones tardías del embarazo, siendo el mecanismo presunto la trombosis del flujo sanguíneo entre el útero y la placenta.
3. Factores genéticos
Las anomalías cromosómicas estructurales de los padres están asociadas con un aborto espontáneo recurrente. Sin embargo, las anomalías cromosómicas fetales siguen siendo la causa más común tanto de aborto espontáneo esporádico como de aborto espontáneo recurrente. Un estudio ha demostrado que los abortos espontáneos después del tratamiento de reproducción asistida tienen tasas de anomalías citogenéticas similares a los abortos espontáneos esporádicos.
4. Factores anatómicos
La incidencia de anomalías uterinas congénitas (principalmente úteros septados y bicornes) parece ser mayor en mujeres subfértiles (8,0%), en mujeres con aborto espontáneo recurrente (13,3%) y en mujeres que experimentan subfertilidad y aborto espontáneo (24,5%).
Se sabe que la presencia de miomas, pólipos endometriales y adherencias intrauterinas afecta la fertilidad en diversos grados. Por lo tanto, parece razonable recomendar un manejo similar al de la población general.
La insuficiencia cervical, junto con la infección y las anomalías uterinas congénitas parecen ser los principales contribuyentes del aborto espontáneo en el segundo trimestre.
5. Factores endocrinos
Los trastornos endocrinos maternos sistémicos, como la diabetes mellitus y la enfermedad tiroidea, se han asociado con el aborto espontáneo. Las mujeres con diabetes que tienen niveles altos de hemoglobina A1c en el primer trimestre están en riesgo de aborto espontáneo y malformación fetal. Sin embargo, la diabetes mellitus bien controlada no es un factor de riesgo para el aborto espontáneo recurrente, ni tampoco lo es la disfunción tiroidea tratada.
Por el contrario, la incidencia de hipotiroidismo subclínico (en esta ocasión definido como TSH superior a 2,5 mUI/l), síndrome de ovario poliquístico (SOP), así como desequilibrios de prolactina se han relacionado con un mayor riesgo de aborto espontáneo.
6. Factores inmunes
Ha habido mucho debate sobre la asociación de varios factores inmunes como los alelos HLA, las citoquinas y la densidad de células NK con el aborto espontáneo recurrente. No se pueden establecer conclusiones consistentes y se requiere investigación adicional para evaluar la contribución de todo lo anterior al aborto espontáneo recurrente.
7. Infecciones
La presencia de vaginosis bacteriana en el primer trimestre del embarazo se ha reportado como un factor de riesgo para aborto espontáneo y parto prematuro. Un metanálisis mostró un aumento estadísticamente significativo en los abortos espontáneos del segundo trimestre. Sin embargo, la evidencia de una asociación con el aborto espontáneo en el primer trimestre es inconsistente.
La endometritis crónica también se ha implicado en el aborto espontáneo recurrente, aunque los criterios diagnósticos siguen siendo controvertidos. Un estudio encontró que la incidencia de endometritis crónica en mujeres con aborto espontáneo recurrente fue del 10,8%, dos veces mayor que la de las mujeres fértiles (5,0%).
8. Factores masculinos
Se ha encontrado que varios parámetros de espermatozoides son más bajos en los hombres que experimentan aborto espontáneo recurrente en comparación con los controles. Los datos son más consistentes con respecto a la asociación entre los parámetros anormales del ADN espermático, como la fragmentación del ADN espermático y el aborto espontáneo.
¿Cuáles son las investigaciones recomendadas?
1. Trombofilia
A las mujeres con aborto espontáneo recurrente se les debe ofrecer pruebas de trombofilia adquirida, particularmente para anticuerpos anticoagulantes lúpicos y anticardiolipina, antes del embarazo. A las mujeres con aborto espontáneo en el segundo trimestre se les pueden ofrecer pruebas para detectar el factor V Leiden, la mutación del gen de la protrombina y la deficiencia de proteína S.
2. Genética
El análisis citogenético debe ofrecerse en el tejido del embarazo del tercer aborto espontáneo y posterior y en cualquier aborto espontáneo del segundo trimestre. En el aborto espontáneo recurrente, se debe realizar un cariotipo de sangre periférica parental para las parejas en las que las pruebas del tejido del embarazo informan una anomalía cromosómica estructural desequilibrada. El cariotipo parental se puede ofrecer cuando la prueba del tejido del embarazo no tiene éxito o cuando no hay tejido del embarazo disponible para la prueba.
3. Anatómico
A las mujeres con aborto espontáneo recurrente se les debe ofrecer una evaluación para detectar anomalías uterinas congénitas, idealmente con ultrasonido 3D.
4. Endocrino
A las mujeres con aborto espontáneo recurrente se les deben ofrecer pruebas de función tiroidea y evaluación de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO).
5. Inmune
A las mujeres con aborto espontáneo recurrente no se les debe ofrecer rutinariamente un cribado inmunológico (como pruebas HLA, citoquinas y células NK), fuera de un contexto de investigación.
6. Infecciones
A las mujeres con aborto espontáneo recurrente no se les debe ofrecer rutinariamente el cribado de infecciones fuera del contexto de la investigación. Existe una falta de asociación consistente entre las pruebas de infección, el tratamiento asociado y el aborto espontáneo recurrente.
7. Hombre
A las parejas con aborto espontáneo recurrente no se les debe ofrecer rutinariamente pruebas de ADN de esperma fuera del contexto de investigación. Aunque parece haber una asociación entre la fragmentación del ADN espermático y el aborto espontáneo, aún no hay ensayos prospectivos que demuestren mejores resultados con la intervención.
8. Modificaciones en el estilo de vida
El cambio en el estilo de vida está relacionado con mejores resultados. Se debe aconsejar a las mujeres con aborto espontáneo recurrente que mantengan un IMC entre 19 kg / m2 y 25 kg / m2, dejen de fumar, limiten el consumo de alcohol y limiten la cafeína a menos de 200 mg / día.
Opciones de tratamiento
Todos los resultados deben ser interpretados por médicos con experiencia específica en el área. Las opciones de tratamiento incluyen:
- tromboprofilaxis (con aspirina en combinación con heparina) para la trombofilia
- Tratamiento de reproducción asistida con pruebas genéticas preimplantacionales para factores genéticos
- Resección histeroscópica del tabique para anomalías uterinas congénitas
- suplementos de tiroxina para mujeres con hipotiroidismo subclínico moderado (TSH más de 4 mUI/l)
- Se debe considerar la suplementación con progestágeno en mujeres con aborto espontáneo recurrente que presentan sangrado al principio del embarazo
Con respecto a los factores de riesgo como anomalías uterinas adquiridas, desequilibrios inmunes y factores masculinos, el experto debe realizar un enfoque individualizado.
Aborto espontáneo recurrente inexplicable
Una proporción significativa de casos de aborto espontáneo recurrente siguen sin explicación, a pesar de una investigación detallada. Estas mujeres y sus parejas pueden estar seguras de que el pronóstico para un embarazo futuro exitoso solo con atención de apoyo es del alrededor del 75%. El apoyo psicológico idealmente en el contexto de una clínica dedicada al aborto espontáneo recurrente tiene un efecto beneficioso.
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