El Royal College of Obstetricians and Gynecologists ha publicado recientemente una nueva gu铆a sobre la investigaci贸n y el cuidado de las mujeres con aborto espont谩neo recurrente.
Definiciones
El aborto espont谩neo se define como la p茅rdida espont谩nea del embarazo antes de que el feto alcance la viabilidad. Por lo tanto, el t茅rmino incluye todas las p茅rdidas del embarazo desde el momento de la concepci贸n hasta las 24 semanas de gestaci贸n. Hay dos tipos de aborto espont谩neo: espor谩dico y recurrente.
El aborto espont谩neo espor谩dico es a menudo el resultado de anomal铆as cromos贸micas fetales aleatorias. Su incidencia aumenta con la edad y puede afectar entre el 10% y el 50% de las mujeres de 20 a 45 a帽os respectivamente.
Por el contrario, el aborto espont谩neo recurrente se ha definido tradicionalmente como tres o m谩s abortos espont谩neos que afectan aproximadamente solo al 1% de las mujeres. Varias caracter铆sticas sugieren que el aborto espont谩neo recurrente es una entidad cl铆nica distinta en lugar de solo tres abortos espor谩dicos incidentales que ocurren por casualidad: i) el riesgo de aborto espont谩neo de una mujer est谩 directamente relacionado con los resultados de embarazos anteriores, ii) la incidencia promedio observada de aborto espont谩neo recurrente es m谩s alta de lo que se esperar铆a solo por casualidad, y iii) a diferencia del aborto espont谩neo espor谩dico, el aborto espont谩neo recurrente tiende a ocurrir incluso si el feto no tiene anomal铆as cromos贸micas.
El momento de embarcarse en una serie completa de investigaciones siempre ha sido un tema de debate entre los m茅dicos. La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) ha utilizado el t茅rmino p茅rdida recurrente del embarazo y ha recomendado la evaluaci贸n cl铆nica despu茅s de dos p茅rdidas cl铆nicas del embarazo en el primer trimestre. La Sociedad Europea de Reproducci贸n Humana y Embriolog铆a (ESHRE) ha concluido con una definici贸n de dos o m谩s p茅rdidas de embarazo, en su gu铆a de 2017.
Por lo tanto, incluso si el aborto espont谩neo recurrente se ha definido como tres o m谩s abortos espont谩neos en el primer trimestre, se recomienda a los m茅dicos que utilicen su discreci贸n cl铆nica para recomendar una evaluaci贸n exhaustiva despu茅s de dos abortos espont谩neos en el primer trimestre, si existe la sospecha de que los abortos espont谩neos son de naturaleza patol贸gica y no espor谩dica (por ejemplo, si una mujer ha tenido una p茅rdida de embarazo con una prueba prenatal no invasiva normal o cariotipo).
Factores de riesgo para el aborto espont谩neo recurrente
1. Factores epidemiol贸gicos
El avance de la edad materna se asocia con una disminuci贸n tanto en el n煤mero como en la calidad de los ovocitos restantes, lo que resulta en mayores tasas de aneuploid铆a en los embriones fertilizados. Se ha encontrado que el riesgo de aborto espont谩neo relacionado con la edad para las mujeres es: 15% a los 30-34 a帽os, 25% a los 35-39 a帽os, 51% a los 40-44 a帽os y 93% a los 45 a帽os o m谩s.
Se han demostrado tasas m谩s altas de aborto espont谩neo para hombres mayores de 40 a帽os, aunque mucho menos pronunciadas en comparaci贸n con el efecto del aumento de la edad materna.
El riesgo de aborto espont谩neo espor谩dico aumenta en las mujeres que fuman, que consumen cinco o m谩s bebidas alcoh贸licas por semana (aproximadamente 10 unidades / semana), que tienen un alto consumo de cafe铆na y en aquellas con un IMC inferior a 19 o m谩s de 25.
2. Trombofilia
2.1. Adquirido
El s铆ndrome antifosfol铆pido (SAF) se define como la asociaci贸n entre los anticuerpos antifosfol铆pidos (aPL) (anticoagulante l煤pico, anticuerpos anticardiolipina [aCL] y anticuerpos antibeta-2-glicoprote铆na-I) y el resultado adverso del embarazo (incluido el aborto espont谩neo recurrente) o la trombosis vascular.
2.2. Heredado
Las trombofilias hereditarias, incluida la mutaci贸n del factor V Leiden, las deficiencias de prote铆nas C y S, la deficiencia de antitrombina y la mutaci贸n del gen de la protrombina, son causas establecidas de trombosis sist茅mica. Sin embargo, las trombofilias hereditarias tambi茅n se han implicado como una posible causa en el aborto espont谩neo recurrente y las complicaciones tard铆as del embarazo, siendo el mecanismo presunto la trombosis del flujo sangu铆neo entre el 煤tero y la placenta.
3. Factores gen茅ticos
Las anomal铆as cromos贸micas estructurales de los padres est谩n asociadas con un aborto espont谩neo recurrente. Sin embargo, las anomal铆as cromos贸micas fetales siguen siendo la causa m谩s com煤n tanto de aborto espont谩neo espor谩dico como de aborto espont谩neo recurrente. Un estudio ha demostrado que los abortos espont谩neos despu茅s del tratamiento de reproducci贸n asistida tienen tasas de anomal铆as citogen茅ticas similares a los abortos espont谩neos espor谩dicos.
4. Factores anat贸micos
La incidencia de anomal铆as uterinas cong茅nitas (principalmente 煤teros septados y bicornes) parece ser mayor en mujeres subf茅rtiles (8,0%), en mujeres con aborto espont谩neo recurrente (13,3%) y en mujeres que experimentan subfertilidad y aborto espont谩neo (24,5%).
Se sabe que la presencia de miomas, p贸lipos endometriales y adherencias intrauterinas afecta la fertilidad en diversos grados. Por lo tanto, parece razonable recomendar un manejo similar al de la poblaci贸n general.
La insuficiencia cervical, junto con la infecci贸n y las anomal铆as uterinas cong茅nitas parecen ser los principales contribuyentes del aborto espont谩neo en el segundo trimestre.
5. Factores endocrinos
Los trastornos endocrinos maternos sist茅micos, como la diabetes mellitus y la enfermedad tiroidea, se han asociado con el aborto espont谩neo. Las mujeres con diabetes que tienen niveles altos de hemoglobina A1c en el primer trimestre est谩n en riesgo de aborto espont谩neo y malformaci贸n fetal. Sin embargo, la diabetes mellitus bien controlada no es un factor de riesgo para el aborto espont谩neo recurrente, ni tampoco lo es la disfunci贸n tiroidea tratada.
Por el contrario, la incidencia de hipotiroidismo subcl铆nico (en esta ocasi贸n definido como TSH superior a 2,5 mUI/l), s铆ndrome de ovario poliqu铆stico (SOP), as铆 como desequilibrios de prolactina se han relacionado con un mayor riesgo de aborto espont谩neo.
6. Factores inmunes
Ha habido mucho debate sobre la asociaci贸n de varios factores inmunes como los alelos HLA, las citoquinas y la densidad de c茅lulas NK con el aborto espont谩neo recurrente. No se pueden establecer conclusiones consistentes y se requiere investigaci贸n adicional para evaluar la contribuci贸n de todo lo anterior al aborto espont谩neo recurrente.
7. Infecciones
La presencia de vaginosis bacteriana en el primer trimestre del embarazo se ha reportado como un factor de riesgo para aborto espont谩neo y parto prematuro. Un metan谩lisis mostr贸 un aumento estad铆sticamente significativo en los abortos espont谩neos del segundo trimestre. Sin embargo, la evidencia de una asociaci贸n con el aborto espont谩neo en el primer trimestre es inconsistente.
La endometritis cr贸nica tambi茅n se ha implicado en el aborto espont谩neo recurrente, aunque los criterios diagn贸sticos siguen siendo controvertidos. Un estudio encontr贸 que la incidencia de endometritis cr贸nica en mujeres con aborto espont谩neo recurrente fue del 10,8%, dos veces mayor que la de las mujeres f茅rtiles (5,0%).
8. Factores masculinos
Se ha encontrado que varios par谩metros de espermatozoides son m谩s bajos en los hombres que experimentan aborto espont谩neo recurrente en comparaci贸n con los controles. Los datos son m谩s consistentes con respecto a la asociaci贸n entre los par谩metros anormales del ADN esperm谩tico, como la fragmentaci贸n del ADN esperm谩tico y el aborto espont谩neo.
驴Cu谩les son las investigaciones recomendadas?
1. Trombofilia
A las mujeres con aborto espont谩neo recurrente se les debe ofrecer pruebas de trombofilia adquirida, particularmente para anticuerpos anticoagulantes l煤picos y anticardiolipina, antes del embarazo. A las mujeres con aborto espont谩neo en el segundo trimestre se les pueden ofrecer pruebas para detectar el factor V Leiden, la mutaci贸n del gen de la protrombina y la deficiencia de prote铆na S.
2. Gen茅tica
El an谩lisis citogen茅tico debe ofrecerse en el tejido del embarazo del tercer aborto espont谩neo y posterior y en cualquier aborto espont谩neo del segundo trimestre. En el aborto espont谩neo recurrente, se debe realizar un cariotipo de sangre perif茅rica parental para las parejas en las que las pruebas del tejido del embarazo informan una anomal铆a cromos贸mica estructural desequilibrada. El cariotipo parental se puede ofrecer cuando la prueba del tejido del embarazo no tiene 茅xito o cuando no hay tejido del embarazo disponible para la prueba.
3. Anat贸mico
A las mujeres con aborto espont谩neo recurrente se les debe ofrecer una evaluaci贸n para detectar anomal铆as uterinas cong茅nitas, idealmente con ultrasonido 3D.
4. Endocrino
A las mujeres con aborto espont谩neo recurrente se les deben ofrecer pruebas de funci贸n tiroidea y evaluaci贸n de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO).
5. Inmune
A las mujeres con aborto espont谩neo recurrente no se les debe ofrecer rutinariamente un cribado inmunol贸gico (como pruebas HLA, citoquinas y c茅lulas NK), fuera de un contexto de investigaci贸n.
6. Infecciones
A las mujeres con aborto espont谩neo recurrente no se les debe ofrecer rutinariamente el cribado de infecciones fuera del contexto de la investigaci贸n. Existe una falta de asociaci贸n consistente entre las pruebas de infecci贸n, el tratamiento asociado y el aborto espont谩neo recurrente.
7. Hombre
A las parejas con aborto espont谩neo recurrente no se les debe ofrecer rutinariamente pruebas de ADN de esperma fuera del contexto de investigaci贸n. Aunque parece haber una asociaci贸n entre la fragmentaci贸n del ADN esperm谩tico y el aborto espont谩neo, a煤n no hay ensayos prospectivos que demuestren mejores resultados con la intervenci贸n.
8. Modificaciones en el estilo de vida
El cambio en el estilo de vida est谩 relacionado con mejores resultados. Se debe aconsejar a las mujeres con aborto espont谩neo recurrente que mantengan un IMC entre 19 kg / m2 y 25 kg / m2, dejen de fumar, limiten el consumo de alcohol y limiten la cafe铆na a menos de 200 mg / d铆a.
Opciones de tratamiento
Todos los resultados deben ser interpretados por m茅dicos con experiencia espec铆fica en el 谩rea. Las opciones de tratamiento incluyen:
- tromboprofilaxis (con aspirina en combinaci贸n con heparina) para la trombofilia
- Tratamiento de reproducci贸n asistida con pruebas gen茅ticas preimplantacionales para factores gen茅ticos
- Resecci贸n histerosc贸pica del tabique para anomal铆as uterinas cong茅nitas
- suplementos de tiroxina para mujeres con hipotiroidismo subcl铆nico moderado (TSH m谩s de 4 mUI/l)
- Se debe considerar la suplementaci贸n con progest谩geno en mujeres con aborto espont谩neo recurrente que presentan sangrado al principio del embarazo
Con respecto a los factores de riesgo como anomal铆as uterinas adquiridas, desequilibrios inmunes y factores masculinos, el experto debe realizar un enfoque individualizado.
Aborto espont谩neo recurrente inexplicable
Una proporci贸n significativa de casos de aborto espont谩neo recurrente siguen sin explicaci贸n, a pesar de una investigaci贸n detallada. Estas mujeres y sus parejas pueden estar seguras de que el pron贸stico para un embarazo futuro exitoso solo con atenci贸n de apoyo es del alrededor del 75%. El apoyo psicol贸gico idealmente en el contexto de una cl铆nica dedicada al aborto espont谩neo recurrente tiene un efecto beneficioso.
驴Le gustar铆a obtener m谩s informaci贸n sobre c贸mo podemos ayudarlo con el aborto espont谩neo recurrente?
If you would like to speak with a expert to learn more about how we can help, then please click below to get started.
