Le Collège royal des obstétriciens et gynécologues a récemment publié de nouvelles directives sur l’investigation et les soins des femmes victimes de fausses couches à répétition.
Définitions
La fausse couche est définie comme la perte spontanée de grossesse avant que le fœtus n’atteigne la viabilité. Le terme inclut donc toutes les pertes de grossesse à partir du moment de la conception jusqu’à 24 semaines de gestation. Il existe deux types de fausses couches : sporadiques et récurrentes.
Les fausses couches sporadiques sont souvent le résultat d’anomalies chromosomiques fœtales aléatoires. Son incidence augmente avec l’âge et peut toucher entre 10 % et 50 % des femmes âgées respectivement de 20 à 45 ans.
En revanche, les fausses couches à répétition ont traditionnellement été définies comme trois fausses couches ou plus affectant environ seulement 1% des femmes. Plusieurs caractéristiques suggèrent que les fausses couches récurrentes sont une entité clinique distincte plutôt que seulement trois fausses couches sporadiques accidentelles survenant par hasard: i) le risque de fausse couche d’une femme est directement lié aux résultats des grossesses antérieures, ii) l’incidence moyenne observée des fausses couches à répétition est plus élevée que ce à quoi on pourrait s’attendre par le seul hasard, et iii) Contrairement aux fausses couches sporadiques, les fausses couches à répétition ont tendance à se produire même si le fœtus n’a pas d’anomalies chromosomiques.
Le moment de se lancer dans une série complète d’investigations a toujours fait l’objet de débats parmi les cliniciens. L’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) a utilisé le terme de perte de grossesse récurrente et a recommandé une évaluation clinique après deux pertes de grossesse cliniques au premier trimestre. La Société européenne pour la reproduction humaine et l’embryologie (ESHRE) a conclu avec une définition de deux ou plusieurs pertes de grossesse, dans sa ligne directrice de 2017.
Par conséquent, même si les fausses couches récurrentes ont été définies comme trois fausses couches ou plus au premier trimestre, les cliniciens sont encouragés à utiliser leur discrétion clinique pour recommander une évaluation approfondie après deux fausses couches du premier trimestre, s’il y a un soupçon que les fausses couches sont de nature pathologique et non sporadique (par exemple si une femme a eu une perte de grossesse avec un test prénatal non invasif normal ou un caryotype).
Facteurs de risque de fausses couches à répétition
1. Facteurs épidémiologiques
L’avancement de l’âge maternel est associé à une diminution du nombre et de la qualité des ovocytes restants, ce qui entraîne des taux plus élevés d’aneuploïdie chez les embryons fécondés. Le risque de fausse couche lié à l’âge pour les femmes s’est avéré être: 15% à 30-34 ans, 25% à 35-39 ans, 51% à 40-44 ans et 93% à 45 ans ou plus.
Des taux de fausses couches plus élevés ont été prouvés chez les hommes âgés de plus de 40 ans, bien que beaucoup moins prononcés par rapport à l’effet de l’augmentation de l’âge maternel.
Le risque de fausse couche sporadique est accru chez les femmes qui fument, qui consomment cinq boissons alcoolisées ou plus par semaine (environ 10 unités / semaine), qui ont un apport élevé en caféine et chez celles qui ont un IMC inférieur à 19 ou supérieur à 25.
2. Thrombophilie
2.1. Acquis
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est défini comme l’association entre les anticorps antiphospholipides (aPL) (anticoagulant lupique, anticorps anticardiolipine [aCL] et anticorps antibêta-2-glycoprotéine-I) et l’issue défavorable de la grossesse (y compris les fausses couches récurrentes) ou la thrombose vasculaire.
2.2. Hérité
Les thrombophilies héréditaires, y compris la mutation du facteur V Leiden, les déficits en protéines C et S, le déficit en antithrombine et la mutation du gène de la prothrombine, sont des causes établies de thrombose systémique. Cependant, les thrombophilies héréditaires ont également été impliquées comme une cause possible dans les fausses couches récurrentes et les complications tardives de la grossesse, le mécanisme présumé étant la thrombose du flux sanguin entre l’utérus et le placenta.
3. Facteurs génétiques
Les anomalies chromosomiques structurelles parentales sont associées à des fausses couches à répétition. Les anomalies chromosomiques fœtales restent cependant la cause la plus fréquente de fausses couches sporadiques et de fausses couches à répétition. Une étude a montré que les fausses couches après un traitement de procréation assistée ont des taux d’anomalies cytogénétiques similaires aux fausses couches sporadiques.
4. Facteurs anatomiques
L’incidence des anomalies utérines congénitales (principalement les utérus septés et bicornes) semble être plus élevée chez les femmes hypofertiles (8,0%), chez les femmes présentant des fausses couches à répétition (13,3%) et chez les femmes présentant à la fois une hypofertilité et une fausse couche (24,5%).
La présence de myomes, de polypes de l’endomètre et d’adhérences intra-utérines est connue pour affecter la fertilité à des degrés divers. Par conséquent, il semble raisonnable de recommander une gestion similaire à celle de la population générale.
L’insuffisance cervicale, ainsi que l’infection et les anomalies utérines congénitales semblent être les principaux contributeurs à la fausse couche du deuxième trimestre.
5. Facteurs endocriniens
Les troubles endocriniens maternels systémiques tels que le diabète sucré et les maladies thyroïdiennes ont été associés à une fausse couche. Les femmes atteintes de diabète qui ont des taux élevés d’hémoglobine A1c au cours du premier trimestre sont à risque de fausse couche et de malformation fœtale. Cependant, un diabète sucré bien contrôlé n’est pas un facteur de risque de fausse couche à répétition, pas plus que le dysfonctionnement thyroïdien traité.
Au contraire, l’incidence de l’hypothyroïdie subclinique (définie à cette occasion comme une TSH supérieure à 2,5 mUI/l), du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), ainsi que des déséquilibres en prolactine ont tous été associés à un risque accru de fausse couche.
6. Facteurs immunitaires
Il y a eu beaucoup de débats autour de l’association de plusieurs facteurs immunitaires tels que les allèles HLA, les cytokines et la densité des cellules NK avec les fausses couches récurrentes. Aucune conclusion cohérente ne peut être tirée et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la contribution de tout ce qui précède aux fausses couches récurrentes.
7. Infections
La présence de vaginose bactérienne au cours du premier trimestre de la grossesse a été signalée comme un facteur de risque de fausse couche et de naissance prématurée. Une méta-analyse a montré une augmentation statistiquement significative des fausses couches au deuxième trimestre. Cependant, les preuves d’une association avec la fausse couche du premier trimestre sont incohérentes.
L’endométrite chronique a également été impliquée dans les fausses couches à répétition, bien que les critères diagnostiques restent controversés. Une étude a révélé que l’incidence de l’endométrite chronique chez les femmes ayant des fausses couches à répétition était de 10,8%, soit deux fois plus que celle des femmes fertiles (5,0%).
8. Facteurs masculins
Plusieurs paramètres du sperme se sont avérés plus faibles chez les hommes subissant des fausses couches récurrentes par rapport aux témoins. Les données sont plus cohérentes en ce qui concerne l’association entre les paramètres anormaux de l’ADN des spermatozoïdes tels que la fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes et les fausses couches.
Quelles sont les investigations recommandées?
1. Thrombophilie
Les femmes ayant des fausses couches à répétition devraient se voir proposer des tests de thrombophilie acquise, en particulier pour les anticorps anticoagulants et anticardiolipine, avant la grossesse. Les femmes ayant fait une fausse couche au deuxième trimestre peuvent se voir proposer des tests de dépistage du facteur V Leiden, de la mutation du gène de la prothrombine et du déficit en protéine S.
2. Génétique
Une analyse cytogénétique doit être proposée sur les tissus de grossesse de la troisième ou des fausses couches et des couches ultérieures et dans toute fausse couche du deuxième trimestre. En cas de fausse couche récurrente, le caryotypage du sang périphérique parental doit être effectué pour les couples chez lesquels le test des tissus de grossesse rapporte une anomalie chromosomique structurelle déséquilibrée. Le caryotypage parental peut être proposé lorsque l’analyse du tissu de grossesse est infructueuse ou lorsqu’il n’y a pas de tissu de grossesse disponible pour le test.
3. Anatomique
Les femmes présentant des fausses couches à répétition devraient se voir proposer une évaluation des anomalies utérines congénitales, idéalement avec une échographie 3D.
4. Endocrinien
Les femmes ayant des fausses couches à répétition devraient se voir proposer des tests de la fonction thyroïdienne et une évaluation des anticorps anti-peroxydase thyroïdienne (TPO).
5. Immunisé
Les femmes ayant des fausses couches à répétition ne devraient pas se voir systématiquement proposer un dépistage immunologique (tel que HLA, cytokine et tests de cellules NK), en dehors d’un contexte de recherche.
6. Infections
Les femmes ayant des fausses couches à répétition ne devraient pas se voir offrir systématiquement un dépistage des infections en dehors du contexte de la recherche. Il n’y a pas d’association cohérente entre les tests d’infection, le traitement associé et les fausses couches à répétition.
7. Hommes
Les couples ayant des fausses couches à répétition ne devraient pas se voir proposer systématiquement des tests d’ADN de spermatozoïdes en dehors du contexte de la recherche. Bien qu’il semble y avoir une association entre la fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes et la fausse couche, il n’y a pas encore d’essais prospectifs démontrant de meilleurs résultats avec l’intervention.
8. Modifications du mode de vie
Le changement de mode de vie est lié à l’amélioration des résultats. Il devrait être conseillé aux femmes ayant des fausses couches à répétition de maintenir un IMC entre 19 kg / m2 et 25 kg / m2, de cesser de fumer, de limiter leur consommation d’alcool et de limiter la caféine à moins de 200 mg / jour.
Options de traitement
Tous les résultats doivent être interprétés par des cliniciens ayant une expertise spécifique dans le domaine. Les options de traitement comprennent:
- thromboprophylaxie (avec aspirine en association avec héparine) pour la thrombophilie
- Traitement de procréation assistée avec tests génétiques préimplantatoires pour les facteurs génétiques
- Résection hystéroscopique du septum pour anomalies utérines congénitales
- supplémentation en thyroxine pour les femmes présentant une hypothyroïdie subclinique modérée (TSH supérieure à 4 mUI/l)
- La supplémentation en progestatifs doit être envisagée chez les femmes présentant des fausses couches récurrentes qui présentent des saignements en début de grossesse
En ce qui concerne les facteurs de risque tels que les anomalies utérines acquises, les déséquilibres immunitaires et les facteurs masculins, une approche individualisée doit être faite par l’expert.
Fausses couches récurrentes inexpliquées
Une proportion importante des cas de fausses couches à répétition restent inexpliqués, malgré une enquête détaillée. Ces femmes et leurs partenaires peuvent être rassurés que le pronostic pour une grossesse future réussie avec des soins de soutien seuls est de l’ordre de 75%. Un soutien psychologique idéalement dans le cadre d’une clinique dédiée aux fausses couches récurrentes a un effet bénéfique.
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